病历书写的基本要求不包括

2024-10-29 05:00 分类：医疗纠纷阅读：

不符合护理病历书写的要求的是( ) (一)

最佳答案不符合护理病历书写的要求的是：有错时可粘贴后重写。

护理病历书写的基本要求：

1、书写应规范整洁：护理病历的书写应规范整洁，书写字迹清晰、工整，填写笔迹清新自然，字体应统一、规整。

2、时间顺序：护理病历的记录应按照时间顺序进行书写，护理过程中发生的医疗事件应按照时间先后依次记录。

3、真实准确：护理人员在进行护理病历记录时，应真实准确地记录病人的生命体征、症状、护理问题、处理过程等内容，保证病历真实可靠。

4、医学术语的使用：护理病历记录应使用医学术语和专业名称，避免使用口语化或常用语言。

5、内容全面：护理病历应记录全面内容，包括病人的个人信息、护理评估、护理要点、护理记录等信息。

6、贯穿问题：在护理病历记录中应能够贯穿问题、策略、实践、结果四个方面，从而能够有效地进行病人的管理与治疗。

7、签名确认：护理人员进行护理病历记录后，必须亲手签署确认，保证记录人的真实性和完整性。

护理病历书写的注意事项

1、填写时间：每一条护理记录都要注明记录时间，并记录在相应的一天中。

2、填写人员：需要注明记录护理病历的人员姓名，避免出现不当问题。

3、记录内容：护理病历中需要记录病人病史、诊疗情况、生命体征变化、护理措施和效果等信息，必须真实准确、简洁明了。

4、用语规范：护理病历中必须使用医学术语，避免使用俚语或口头语，保持专业化的记录风格。

5、记录顺序：按时间顺序记录护理病历数据，确保数据的准确性和连续性。

6、避免涂改：护理病历是做为临床发现和治疗进展的记录，一旦记录的部分有误，应该避免涂改和改正，而应按照规定程序完成纠错流程。

7、补充说明：对于可能引起误解或需要说明的记录内容，应在其后面附加解释说明，清晰准确地表达病人的病情。

最佳答案不属于病历书写基本原则的是详细。

首先，病历书写应当准确无误。医生在记录患者信息时，应当保持高度的专业精神，准确地记录患者的个人信息、病史、体格检查结果、诊断、治疗方案等内容。任何错误或遗漏都可能导致严重的医疗事故，因此医生在书写病历时必须慎之又慎。

其次，病历书写应当完整详细。病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往病史、个人史、家庭史、药物过敏史等内容。在体格检查和实验室检查方面，也应当记录详细的信息，包括检查的方法、结果、医生的观察和评价等。完整的病历可以为医生提供全面的信息，有助于准确诊断和科学治疗。

另外，病历书写应当具有可读性。医生在书写病历时应当使用规范的医学术语，避免使用难以理解或模糊不清的词汇。字迹要工整，避免涂改，如果需要修改，应当使用正规的涂改方式，确保病历的整洁和可读性。良好的字迹和可读性不仅有助于医生自己的诊断和治疗，也方便其他医护人员阅读和理解病历内容。

此外，病历书写应当保护患者隐私。医生在记录患者信息时，应当严格遵守医疗机构的隐私保护政策，确保患者的个人隐私不被泄露。在病历中涉及到患者的敏感信息时，应当使用匿名方式进行记录，避免使用患者的真实姓名和身份证号等个人信息。

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